Inschrijven als nieuwe patiënt

bij 11-48 Dental Wellness kun je direct terecht voor een afspraak bij uw nieuwe mondhygiënist of tandarts in Groningen. Vul onderstaand formulier in en onze baliemedewerker zal zo snel mogelijk contact opnemen om een eerste kennismaking in te plannen.

Telefonisch inschrijven is ook mogelijk! U kunt ons gedurende de openingstijden bereiken op 050 767 6297 om direct een afspraak te maken

Voornaam
Achternaam
E-mail
Telefoonnummer/mobiel
Adres (Straat + huisnummer + toegoeging)
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Geslacht




Verzoeken/Bijzonderheden

Uw aanvraag is succesvol verstuurd. We nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.
Er is een fout opgetreden bij het verzenden van het formulier. Ververs eventueel de pagina, controleer alle formuliervelden en probeer het opnieuw. Mocht het probleem zich blijven voordoen, neem dan telefonisch contact met ons op.