Inschrijven als nieuwe patiënt

11-48 Dental Wellness neemt nieuwe patiënten aan. Vul onderstaand formulier in om u in te schrijven en we zullen zo snel mogelijk contact met u opnemen om een eerste intake te plannen.

Telefonisch inschrijven is ook mogelijk! U kunt ons gedurende de openingstijden bereiken op 050 767 6297 om direct een afspraak te maken

Voornaam
Achternaam
E-mail
Telefoonnummer/mobiel
Adres (Straat + huisnummer + toegoeging)
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Geslacht




Verzoeken/Bijzonderheden

Uw aanvraag is succesvol verstuurd. We nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.
Er is een fout opgetreden bij het verzenden van het formulier. Ververs eventueel de pagina, controleer alle formuliervelden en probeer het opnieuw. Mocht het probleem zich blijven voordoen, neem dan telefonisch contact met ons op.